耳膜修補手術再進步
顯微鏡手術--> 內視鏡手術
耳後切開--> 微創手術
醫生說我耳膜有破洞，是怎麼回事？
答：比較常見的原因是慢性中耳炎。可能是因為之前中耳有發炎，造成耳膜破損。外傷、耳咽管功能不良，也可能造成耳膜破損。
中耳炎是什麼？中耳和外耳不一樣嗎？
答：醫學上我們把耳朵分成外耳、中耳、內耳。耳膜外面，抱括耳殼和外耳道，都是外耳；耳膜內部的空間叫作中耳。中耳和鼻咽以耳咽管相通，感冒的時候病菌容易從咽喉順著耳咽管感染中耳使中耳發炎，就是平常醫生講的中耳炎。急性中耳炎病人可能會發燒、耳朵痛；慢性中耳炎，病人會耳漏、聽力受損。
慢性中耳炎會影響聽力？
答：聲音振動耳膜，透過中耳聽小骨傳至內耳，再透過神經傳遞訊號至大腦。中耳炎造成耳膜破損會影響聽力，長時間的中耳發炎會破壞中耳聽小骨也會影響聽力，中耳發炎影響到內耳也會造成耳朵神經受損影響聽力。手術治療可以修補耳膜、重建聽小骨，讓部份受損的聽力恢復。
為什麼中耳炎耳膜破損需要手術治療？
答：手術目的之一：減少中耳感染的機會。病菌會從受損的耳膜直接感染中耳，修補好耳膜可以減少中耳感染的發生率。手術目的之二：恢復部份聽力。破損的耳膜或是受損的聽小骨都會影響聽力，手術可以恢復部分的聽力。手術目的之三：清除病變。慢性中耳炎除了耳膜破損之外，中耳有時會殘留一些肉芽組織等慢性發炎的病變，手術中一併清除這些病變才能真正解決中耳反覆發炎的情況。
我被診斷慢性中耳炎已經很多年了，除了聽力差、容易感染之外，會有什麼其它的危險性或是併發症嗎？
答：中耳炎的併發症，是指感染狀況延展至中耳腔以外的地區，包括耳後的乳突、耳內的岩部、內耳迷路、顏面神經、腦、乙狀竇等。隨著藥物的發展與使用，中耳併發症已少見，但嚴重起來還是會有生命危險。
有沒有那些情況，我們應該更提高警覺，小心併發症呢？
答：急性感染持續超過兩個星期、兩週內中耳炎病症復發、慢性中耳炎急性惡化特別是有惡臭分泌物產生、治療期間發現惡臭的分泌物、嗜血桿菌或厭氧菌的感染。若是發生上述情況，要特別注意是否有中耳炎併發症的產生。
我想了解一般中耳炎耳膜修補手術(顯微鏡鼓室成形手術)的過程？
答：根據台灣健保資料庫的統計，大多數(約80%)的鼓室成形手術是在全身麻醉下進行，只有少數的鼓室成形手術是在局部麻醉下進行。手術一般是由耳後切開大約5~6公分的傷口把耳朵往前翻，沿著耳道後壁進入中耳腔，在顯微鏡下清除中耳發炎組織，之後用耳後上顳肌肌膜當作移植物修補耳膜。
軟骨內嵌式鼓室成形手術和傳統的鼓室成形手術有什麼不同？
答：1998年美國耳科中心范登堡大學教授Eavey首先提出[1]，針對11位兒童，在面罩式全身麻醉下，利用耳珠軟骨修剪成蝶形狀移植片，經由耳道嵌入破損的耳膜，以達到耳膜修補的目的。此種方法不需要從耳後取得顳肌肌膜當成植入物，大輻縮短手術時間與術後恢復時間。
軟骨內嵌式鼓室成形手術效果如何？
答：目前已有多篇文獻討論軟骨內嵌式鼓室成形手術的效果。2015年的一篇文獻回顧了12篇研究共453次手術，認為與傳統的顯微鏡鼓室成形手術相比，兩者術後聽力改善程度相似[2]。
若是耳膜破洞較大的病人，也適合軟骨內嵌式鼓室成形手術嗎？
答：Eavey教授當年提出軟骨內嵌式鼓室成形手術，主要用於中、小型鼓膜破損的兒童案例，期待快速完成手術，免除兒童病人插管麻醉。之後有多篇文獻提出此手術應用於較大耳損破損的經驗：一研究回顧了99次耳膜破洞較大(> 4 mm)之軟骨內嵌式鼓室成形手術[3]，術後成功聽力改善的比率超過90%。這研究說明軟骨內嵌式鼓室成形手術也可應用於耳膜破洞較大的病人。
和傳統顯術鏡鼓室成形手術相比，內視鏡手術的優勢在那裡？
答：內視鏡克服了顯微鏡光學上的限制，不需要從耳後切開傷口(傷口位於耳內)。大多數的情況由於手術傷口小、手術時間短，可以選擇局部麻醉、門診手術(不需要住院)。如果病患年紀較長、有心肺功能的疾病、或其它內科疾病時，會增加全身麻醉的風險，此時傷口小、恢復快、不需要全身麻醉的內視鏡手術，就能夠免去病人全身麻醉的風險。
內視鏡鼓室成形手術的成功率高嗎？
答：2016年一篇本土研究[4]，追蹤了152名接受內視鏡鼓室成形手術的病人，手術耳膜移植成功率平均為94.8%(較小範圍破洞成功率為97.7%、較大範圍破洞成功率為89.6%)。除了一些大範圍破洞或是嚴重發炎的病人，利用內視鏡手術修補耳膜的成功率是相當高的。
內視鏡鼓室成形手術的缺點或是限制在那裡？
答：內視鏡鼓室成形手術的缺點為1. 醫師需要一隻手拿內視鏡，手術必須單手操作(相對於顯微鏡手術，更需要醫師的技術)。 2. 內視鏡雖然視野優於顯微鏡，但是無立體視覺(此限制在醫師的經驗下並不是太大的問題)。3. 內視鏡手術直接從耳道進入中耳開刀，沒有從耳後切開傷口進入中耳，若是病患耳道狹窄，不適合使用內視鏡手術(這個限制在內視鏡直徑從4mm縮小成3mm，已足夠處理大多數情況)。
內視鏡還能應用在那些耳朵的手術？
答：中耳積水放置中耳通氣管、外耳道腫瘤切除手術、中耳探查手術、慢性外耳炎鼓膜成形手術等。目前大多外耳、中耳的手術，都可以使用內視鏡，增加手術視野、減少手術時間、減少出血與手術併發症、縮短住院天數。
利用內視鏡執行軟骨內嵌式鼓室成形手術的效果如何？
答：內視鏡手術、軟骨內嵌式鼓室成形手術都是較新的手術方式。2017年的一篇研究[5]，收錄了25次內視鏡軟骨內嵌式鼓室成形手術(均為中、小型的耳膜破損)，8成病人術後耳膜完整無破損且聽力改善。手術失敗最多原因為術後移植物感染，通常於術後兩週內發生。
劉得懿醫師目前對於中耳炎耳膜修補手術的經驗分享？
答：目前筆者面對耳膜破損的患者，首先會使用口服藥物與耳藥水控制耳朵的發炎，當中耳炎得到控制無感染的情況，才會安排手術。術前安排聽力檢查與耳咽管功能的檢查。手術原則上會使用內視鏡合併軟骨內嵌式鼓室成形手術。依筆者的經驗，即使是較大的耳膜破損，內視鏡軟骨內嵌式鼓室成形手術成功率依然相當高，不過較大的耳膜破損，手術後的恢復時間會比較長。由於術後移植物感染為手術失敗最常見的原因，一般筆者術後會連續使用兩週之預防性抗生素以提高手術成功率。
參考文獻
- Eavey RD: Inlay tympanoplasty: cartilagc butterfly technique. Laryngoscope 1998: 108:657-661
- 羅仁成等：70歲以上患者接受內嵌式軟骨鼓室成形術後之聽力分析。台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌 2015; 50:153-158
- Ghanem MA, et al: Butterfly cartilage graft inlay tympanoplasty for large perforations. Laryngoscope 2006; 116:1813-1816
- 曾智傑：內視鏡鼓室成形術。台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌 2016; 51:82-87
- Mohamed Hosam, et al: Endoscopic inlay butterfly cartilage Myringoplasty for central perforation. International Journal of Multidisciplinary Research and Development 2017; 4(1):107-110
